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Pediatrix at Black Canyon
15650 N. Black Canyon, Ste.100
Phoenix, AZ 85053

Local: (602) 866-0550
Fax: (602) 993-5788

Pediatrix at Happy Valley
2030 W. Whispering Wind Dr.
Phoenix, AZ 85085

Local: (623) 869-9080
Fax: (623) 869-9090

Pediátrica del recién nacido Registro

Información General

Estimado familiar: Bienvenidos a nuestra oficina. Por favor llene lo mass possible este questionario. Asi nos ayudara a conocer a su bebe y poder examinarlo(a) mejor.

Nombre del bebe*

Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)*

Seccion A: Informacion Actual

Por favor escriba algunas preguntas, sintomas o problemas que le preocupan

Lactancia maternal?

Sí

No

Formula?

Sí

No

Marca de formula

Esta tomando algunas vitaminas su bebe?

Sí

No

Que tipo?

Su bebe esta tomando hierra?

Sí

No

Seccion B: Historia Pasada

Como madre usted tubo alguna emfermedad o complicacion durante el embarazo?

Sí

No

Si satisfaga sí explique

Donde nacio su bebe?

Hospital

Clínica

Inicio

Otros

Escriba el nobre del Doctor o partera que la atendio

Cual fue el peso de su bebe al nacer?

libras*

onzas*

Su bebe tubo algun problema durante la primera seman de vida?

Sí

No

Si hubo algum problema, marque debajo

Color amarillo

Problemas respiratorios

Necesidad de oxigeno

Infeccion,

Color azul

Transfusion de sangre

Defecto alguno

Si hubo algum problema, por favor subraye cualues: color amarillo, problemas respiratorios, necesidad de oxigeno, infeccion, color azul, transfusion de sangre, defecto alguno

Seccion C: Historia Familiar

La mama vive?

Sí

No

Su edad

Vive con Ustedes?

Sí

No

Esta de buena salud?

Sí

No

El papa vive?

Sí

No

Su edad

Vive con Ustedes?

Sí

No

Esta de buen salud?

Sí

No

Cuantos ninos hay en las casa?

Sus edads?

Estan de buen salud?

Sí

No

Si no, explica por favor

Algun familiar tiene:

Diabetes

Convulsions

Tuberculosis

Asma

Alergias

Presion alta

Aumento de peso

Anemia

Otros problemas

Existe algun problema familiar entre los padres?

Sí

No

Existe algun problema economico, o alguna dificultad para encontrar algun lugar para dormir?

Cuantos anos estudio la madre?

Cuantos anos estudio el padre?

Los padres de familia usualmente se ponen de acuerdo para educar a sus ninos?

Sí

No

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